浅议工伤劳动者对工伤保险基金的直接请求权

王静姝[1] 叶明欣[2]

一、从一个案例说起

李小妹（化名），女，湖南籍人士，于2007年3月到2009年5月在东莞某公司工作，缴纳了工伤保险，后发生苯中毒。她于2011年1月27日被广东省职业病防治院诊断为职业病，2011年7月1日由东莞市人力资源与社会保障局认定为工伤。李小妹截至2011年11月15日已经累计个人垫付医疗费97863.6元，而且还面临骨髓移植手术等后续治疗费的支出。由于用人单位一直不办理医疗费用的预交和报销，社会保险基金又不接受员工个人直接的报销申请，导致她一直都没能拿到赔偿。

在许多地区的实践中，也常常发生类似问题：社保经办机构往往只和用人单位办理相关手续，而用人单位在领取了相关待遇后，又不交给劳动者；或者干脆就不去申报相关费用，哪怕劳动者再三请求和催促。而劳动者直接向社保经办机构主张支付时，又只能吃个闭门羹。本来很简单的一个待遇支付流程，却因为三方关系变得复杂。劳动者可以直接向工伤保险基金请求支付相关待遇吗，他们的工伤待遇权益应该如何得到保障？

二、实践的错位：工伤保险 Vs. 雇主责任险

上述操作的背后，原因之一就是操作者混同了工伤保险和雇主责任险，把用人单位作为被保险人/受益人，认为工伤保险是对用人单位损失的保险，而与劳动者无关。

这种看法有两个支撑理由。一是劳动者不缴纳工伤保险费，缴费的是用人单位，所以受益者也应该是用人单位；二是如果用人单位不缴纳保险，则要承担相应的赔偿责任，缴纳保险后则减轻或免除了用人单位的赔偿义务，用人单位是实质上的受益人。但这两个理由均无法成立。

对于第一个理由，即“谁投保谁受益”，从保险原理上看，缴费人/投保人并不等于受益人，可通过约定或者法律规定，设定不等同于保险人为受益人。《社会保险法》第四条第二款规定：“个人依法享受社会保险待遇，有权监督本单位为其缴费情况。”可见，个人对社会保险享有法定权利。《社会保险法》第三十六条“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇”，都说明，职工是受益人。

实际上，从工伤保险制度起源的最初设计中，劳动者也是和雇主一起支付保费的，只是出于对于劳动者支付能力的考虑，而予以了免除。在1881年3月8日德国第一个工人工伤保险法草案中，草案规定保险费用由三方共同承担：雇主、雇员和国家；同时由于当时许多工人的工资收入很低，为了不至人们因为缴纳保险费而申请穷人救济，草案规定年工资不超过750马克者免除义务。1882年5月8日，修改后的草案在资金的筹集上免去雇员的缴费义务，避免增加雇员负担。在1884年7月6日德国议会批准了工伤保险法，确定了雇主缴费，国家作为同业公会支付能力的担保的模式。[3]

对于第二个理由: 如果用人单位不缴纳保险，则要承担相应的赔偿责任，缴纳保险后则减轻或免除了用人单位的赔偿义务，用人单位是实质上的受益人。确实在客观上用人单位有实质受益，这也是工伤保险制度得以建立的社会背景——从侵权制度转向保险制度，用人单位的事故成本被分担了。然而，在已经确立了工伤保险法律制度后，第二个理由持有者的观点就已不再正确。按照这种理解，用人单位如果不买工伤保险，则承担侵权责任；如果购买了保险，则会分担其侵权损害赔偿的数额。但事实上在目前的工伤法律体系下，用人单位所进行的赔偿，不再是事故侵权意味上的人身损害赔偿，而是对未缴纳工伤保险导致的劳动者损失的赔偿。也就是说，劳动者的权益在先，用人单位如果没有缴纳工伤保险，则要赔偿劳动者因此损失的工伤保险待遇。

所以这两个理由均无法反驳劳动者作为权利主体的事实。

退一步说，即使不考虑投保人、受益人，随着现代法律的发展，受害人在保险关系上的请求权也得到逐步的加强。比如，日本《机动车损害赔偿保障法》、德国《汽车保有人强制责任保险法》和我国台湾地区《强制汽车责任保险法》均有规定受害人对保险赔偿的请求权。我国《保险法》第50条也明确规定：“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。”[4]在海上责任保险和道路交通责任强制保险研究的基础上，有学者提出了另外一类观点，提出责任保险的发展应该更加关注对受害人的保护，因此赋予受害人对保险金的直接请求权。[5]这种观点强调强制责任险与一般商业保险的不同，突出其保护受害人的社会性目的。

三、小结：工伤劳动者应享有工伤待遇直接请求权

获得工伤保险待遇，是工伤劳动者的法定权利；工伤保险基金应该在工伤劳动者提出请求时，予以直接支付，而不应以主体不适格等理由加以拒绝。这一方面是法律的要求，也在实践中防止工伤劳动者受到不法用人单位的进一步盘剥。

在此，我们建议工伤劳动者在面临经办机构的拒绝时，拿起法律武器提出异议。根据《工伤保险条例》第五十五条，工伤职工或者其近亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的可以依法申请行政复议，也可以依法向人民法院提起行政诉讼。《人力资源社会保障行政复议办法》第十五条也规定，对人力资源社会保障行政部门按照国务院规定设立的社会保险经办机构（以下简称社会保险经办机构）依照法律、法规规定作出的具体行政行为不服，可以向直接管理该社会保险经办机构的人力资源社会保障行政部门申请行政复议。此外，我们还建议各地的社保部门能够一方面加强对用人单位违法克扣工伤待遇的行为，例如《北京市实施〈工伤保险条例〉若干规定》（2011）第三十一条“用人单位克扣工伤保险基金支付给工伤职工或者其供养亲属工伤保险待遇的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改的，处以3000元以上30000元以下罚款，并可以通知社会保险经办机构直接支付”；另一方面推出便民措施，让工伤劳动者更加方便地直接申请工伤待遇。