案例：汤某系北京某公司职工，2006年7月下旬，汤某受公司指派，前往张家港执行某项目。2006年8月5日，汤某在野外工作，跨越栏杆时摔倒，经张家港当地一家小医院诊断为左膝挫伤。回京后，汤某一直感觉到左膝有疼痛感，特别是上下楼梯时有非常明显的感觉。在此情况下，汤某前往北京大学第三医院检查，经该院检查发现，汤某左膝的伤并非初次所诊断的简单的左膝挫伤，而是左膝挫伤、左膝髌股关节损伤、左膝髌骨半脱位、左膝慢性滑膜炎。

在此情况下，汤某要求单位为其申报工伤，但是用人单位考虑到没有缴纳工伤保险，不同意为其申报工伤。由于用人单位不予配合，汤某只得自己向劳动部门申请工伤认定。

在申请工伤认定时，汤某向劳动部门提交了两份诊断证明书，一份为张家港医院的初诊证明，一份为北京大学第三医院的诊断证明书，并且北京大学第三医院出具的诊断证明书明确记载，汤某左膝的伤情系2006年8月5日受伤所致。劳动部门依据汤某所提供的诊断证明书，及相应的证据材料，在对用人单位进行调查的基础上，做出认定工伤的结论，认定的伤情为：左膝挫伤、左膝髌股关节损伤、左膝髌骨半脱位、左膝慢性滑膜炎，并经劳动能力鉴定委员会鉴定为八级伤残。

工伤认定结论通知书下发到用人单位后，用人单位对此认定结论不服，向北京市某区人民政府申请行政复议。用人单位提起复议的主要理由是，劳动部门没有依据初次诊断证明确定的受伤部位进行认定，而依据第二次诊断的诊断证明进行认定，不符合法律的规定。

北京市某区人民政府经复议认为：依据《北京市实施<工伤保险条例>办法》的规定，劳动部门在工伤认定过程中，应当根据初诊诊断证明书的有关内容确定工伤职工的伤害部位。在工伤认定中，对于工伤直接导致的疾病应当由劳动能力鉴定委员会进行相关确认，最终根据此确认结果决定是否将其列入到伤害部位，并且该确认程序是劳动部门依据第二份诊断证明认定工伤的必要条件。在劳动能力鉴定委员会未作此确认的前提下，劳动部门径行依第二份诊断证明书所做的工伤认定，属于认定事实不清，证据不足。据此，该区人民政府作出复议决定，撤销劳动部门的工伤认定结论通知书，责令重新做出工伤认定。

汤某收到行政复议决定书后，依法向人民法院提起了行政诉讼。经过法院的调解，在本案的处理过程中，该区劳动部门重新作出了工伤认定结论，认定汤某于2006年8月5日发生的左膝挫伤、左膝髌股关节损伤、左膝髌骨半脱位、左膝慢性滑膜炎的伤害，符合工伤认定范围，认定为工伤。

评析：本案所涉及的事实，在实践当中并非特例，具有普遍性，尤其是在一些医学条件欠发达的地区，由于初诊的不够专业，往往与最终的确诊存在一定的差别。在工伤认定过程中，医疗机构的诊断证明书是不可或缺的必备要件，没有医疗机构的诊断证明书，劳动部门无法确认工伤的部位及程度，继而无法认定工伤，无法确定伤残等级。因此，医疗机构的医疗水平，直接决定了工伤职工能否认定工伤，以及所享受的工伤待遇标准。

就本案的处理，笔者认为，劳动部门作出的两次工伤认定结论是正确的，行政复议机关的复议决定存在明显的瑕疵。

首先，受伤部位的确定，应当以权威医疗机构的诊断证明为依据。

不可回避的是，在我国现有的条件下，由于经济条件等各方面因素的影响，医疗水平的地区差异非常之大，尤其是县级以下地区的医疗水平与经济发达地区的医疗水平差距较大。对于较为复杂的伤病，往往由于医疗水平、医疗设备的差别，而得出有很大差别的结论，本案就是一个典型的范例。

本案中，两份诊断证明书所确定的受伤情况是完全不同的，第二份诊断证明书所记录的内容，完整地反映处理工伤职工的受伤情况，并就该受伤情况的成因进行了科学的判断和分析，这一结论是在客观事实的基础上做出的，更具证明力和权威性。在两者发生冲突的情况下，应当以具有较高水平的权威医疗机构出具的诊断证明为认定事实的依据。因此，本案中，劳动部门所做出的工伤认定结论是尊重客观事实的，是合法的。

其次，医疗机构的客观缺陷，不应当由工伤职工承担相应的不利后果。

如前所述，医疗水平的参差不齐是客观存在的，这一客观性，决定了不同的医疗机构对同一伤害所做出的诊断有所区别。而在工伤认定过程中，医疗机构的诊断结论，具有非常重要的意义，它直接决定了工伤职工的伤残等级，以及所能享受的各项待遇的高低。

以本案为例，劳动能力鉴定委员会根据第二份诊断证明书做出的鉴定结论，汤某的伤残等级为八级，据此，汤某所能获得工伤待遇包括一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、伤残就业补助金等；而如果依据初次诊断证明，则汤某的伤情不可能达到八级伤残，甚至没有伤残等级。由此对比可见，因为医疗机构的诊断水平的不同，对工伤职工合法权益的影响是非常之大的。

然而，医学诊断是一门专业性较强的工作，没有专业的医学理论知识和实践经验，是无法做出正确判断的。作为工伤职工而言，享受于其实际伤残相应的工伤待遇，是其正当的合法权益，不应当因医疗机构的错误判断而受到损失。

第三、以初诊证明作为认定工伤的唯一依据，缺乏科学性与合法性。

在工伤认定过程中，根据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》的规定，申请人应当向劳动部门提交医疗诊断证明书或者职业病诊断证明书。对于诊断证明书，该两份法律文件中并未明确是否必须提供初次诊断证明书，笔者认为，这为解决类似本案的问题提供了一个法律依据，诊断证明书不应当仅局限于初次诊断证明，而应当以完整、客观地反映受伤情况的诊断结论为准。在实践当中，各地通过地方立法的形式，确定工伤认定必须提供的材料，并且对医疗机构的诊断证明书做了具体的限定。尽管从实践角度而言，一般情况下，要求申请人提供初次诊断证明更符合实际情况，但是从法律角度而言，它对上位法的内容做出了限定，其合法性值得商榷。

以本案为例，行政复议机关撤销劳动部门的工伤认定结论的事实依据，就是劳动部门据以做出工伤认定结论的诊断证明书并非初次诊断证明；其法律依据，是劳动部门的行为不符合《北京市实施<工伤保险条例>办法》第十九条的规定。该办法的第十九条，明文规定申请人申请工伤认定，必须提交初次诊断证明书。笔者认为，北京市的地方性行政规章，对国务院的行政法规的内容做出了一定的修改，两者在细微之处存在冲突，这一冲突直接导致了本案处理结果的合法性问题。

另外，以初次诊断证明做出工伤认定的依据，其科学性不足，还表现在病情的复杂性方面。在实践当中，伤情是非常复杂的，有显性的，也有隐性的，部分伤情在事故发生当时并不能显现，在经历了一定的时间后，伤情方能得以确定。在此种情况下，初次诊断证明的弊端必然显现，如果仅依据初次诊断证明，则不符合客观事实，对工伤职工权益的保护不足。

综合本案的处理过程，笔者认为，在工伤认定过程中，应当本着维护工伤职工合法权益的基本原则，在科学判断的基础上，全面考察各方面的因素，依法做出正确的行政行为。